Distúrbios Respiratórios do Sono e a odontologia

Distúrbios Respiratórios do Sono:


Síndrome da Apnéia/Hipopnéia Obstrutiva
Síndrome da Apnéia Central
Síndrome do Aumento da Resistência das Vias Aéreas Superiores



Síndrome da Apnéia/Hipopnéia Obstrutiva do Sono (SAHOS)
É uma doença crônica, evolutiva com alta taxa de morbidade e mortalidade, com graves repercussões gerais, hemodinâmicas, neurológicas e comportamentais.

Ronco é referido por 40 a 60% dos adultos e Síndrome da Apnéia/Hipopnéia Obstrutiva do Sono estima-se em 2% e 4% de mulheres e homens, respectivamente.

Indivíduos obesos com a maior quantidade de tecido adiposo na região faríngea desenvolvem SAHOS com maior freqüência.

É a mais comum desordem vista nos centros de sono e é responsável pela maior mortalidade e morbidade que qualquer outra doença do sono.

É uma condição caracterizada por recorrentes episódios de obstrução parcial ou total da via aérea superior durante o sono; e isso se manifesta como uma redução (maior que 50% hipopnéia) ou completa cessação (apnéia) do fluxo respiratório, seguido de contínuo esforço respiratório; essas obstruções ocorrem por um período maior que 10 segundos, e numa freqüência maior que 5 episódios por hora de sono.

Conseqüentemente, ocorre falta de ventilação alveolar, resultando em dessaturação de oxigênio maior que 4% do valor basal (acordado) e em casos de eventos prolongados, uma diminuição na PaCO2. Os eventos freqüentemente terminam com microdespertares.

O Paciente ainda pode mostrar ausência de esforço respiratório durante o período inicial da apnéia, seguido de retorno do esforço respiratório com manutenção ainda da apnéia, originando eventos que caracterizam as apnéias mistas (inicialmente com característica centrais e depois obstrutivas). Esses eventos também são considerados parte da Síndrome da Apnéia/Hipopnéia Obstrutiva do Sono.

O bom funcionamento das vias aéreas superiores depende da anatomia da mesma e do equilíbrio dinâmico entre as forças de dilatação (atividade tônica e fásica dos músculos dilatadores faríngeos) e as forças de colapso.

Com a parada da entrada do ar (apnéia) produz-se hipoxemia, hipercapnia e acidose a qual provoca por estímulo central um despertar breve. Este breve despertar leva à abertura da faringe e a volta da respiração. Quando volta o sono, os músculos se relaxam e todo processo inicia-se podendo repetir-se centenas de vezes por noite causando baixa eficiência do sono.

Hipersonolência Diurna é uma conseqüência comum devido à alteração na arquitetura normal do sono (recorrentes microdespertares) e também devido hipoxemia recorrente.

Então, os sintomas da SAHOS característicos são noturnos( roncos, agitação noturna, engasgos e paradas respiratórias no sono, microdespertares recorrentes, nictúria- micção noturna aumentada, insônia) e diurnos ( cefaléia matutina; cansaço; diminuição da memória de fixação e evocação, concentração e raciocínio; alteração do humor; depressão-like; disfunção erétil ou diminuição da libido e até impotência; queixas consistentes com refluxo gastroesofágico).

Vários tipos de morbidade estão associados com SAHOS e também maior índice de mortalidade. Hipertensão Arterial Sistêmica e Pulmonar podem ser causadas ou agravadas devido SAHOS; e também Insuficiência Cardíaca Congestiva; Doenças da Artéria Coronariana (Infarto do Miocárdio e Angina Noturna), Arritmias Cardíacas e Acidentes Vasculares Cerebrais. Riscos aumentados de acidentes de trânsitos e do trabalho decorrentes da sonolência diurna excessiva também são comprovados; assim como dificuldade de aprendizado em crianças.

São considerados fatores predisponentes: obesidade; sexo masculino; anormalidades crânio faciais(como hipoplasia maxilomandibular); aumento tecido mole ou linfóide faríngeo, obstrução nasal, anormalidades endócrinas (hipotireoidismo, acromegalia) e história familiar.




DIAGNÓSTICO

O diagnóstico deve ser realizado através de Video-polissonografia de noite inteira (vide setor que descreve este exame). Esse exame é imprescindível para diagnóstico definitivo quantitativo e qualitativo da gravidade da SAHOS.

A classificação do nível de gravidade da Síndrome da Apnéia/Hipopnéia Obstrutiva do Sono é feita, então, baseada nos índices polissonográficos (índice Apnéia e Hipopnéia por hora de sono: Leve 5-15; Moderada 16-30 e Severa acima de 31; pela saturação da oxihemoglobina e presença de alterações cardiovasculares).

É importante também considerar na avaliação da gravidade da SAHOS o grau de hipersonolência diurna (através da escala de sonolência de Epworth) e fatores associados como: obesidade, hipertensão arterial sistêmica, hipertensão pulmonar, arritmias cardíacas sono relacionado, angina noturna, DPOC e outras.

Faz parte da avaliação diagnóstica da SAHOS, o exame otorrinolaringológico direcionado às alterações anatômicas que contribuem direta (alterações do tecido mole da faringe) ou indiretamente (mandíbula, maxilo e fossas nasais), para uma obstrução ou maior colapsabilidade da vias aéreas superiores.




TRATAMENTO

O tratamento objetiva normalizar a ventilação e a oxigenação noturna, eliminar os roncos e a fragmentação do sono.

Na SAHOS em todos os seus aspectos desde a fisiopatologia, diagnóstico e tratamento é importante à interação multidisciplinar para que o paciente receba uma abordagem mais ampla possível.

Devido à causa multifatoral e a característica evolutiva da Síndrome Apnéia/Hipopnéia Obstrutiva do Sono no decorrer dos anos, torna-se o seu tratamento complexo.

Existe o tratamento clínico comportamental e os tratamentos mecânicos executados pelos aparelhos geradores de pressão positiva de ar (CPAP/BIPAP) e através de aparelhos intraorais e tratamento cirúrgicos. Deve-se considerar alguns fatores na indicação do tratamento:

Na análise da polissonografia basal é importante observar não só o índice de Apnéia/Hipopnéia (IAH), mais também, a dessaturação de oxihemoglobina, a fragmentação do sono (microdespertares), arritimias cardíacas, hipertensão arterial noturna e movimento periódico de membros, entre outros. A ocorrência e o grau de interrupção do sono (despertares/microdespertares) relacionado aos eventos respiratórios são variáveis de paciente a paciente.
A presença de sinais e sintomas como hipersonolência diurna, hipertensão arterial sistêmica, arritimias, insuficiência cardíaca, doença isquêmica coronária e cerebrovascular entre outras, é de fundamental importância na indicação do tratamento.
Os resultados da polissonogrfia basal e com CPAP seja no laboratório ou em casa, são apenas parte do indicador para a melhor escolha do tratamento para cada paciente.



Tratamento Comportamental
Os objetivos dos tratamentos comportamentais visam a corrigir fatores predisponentes ou que piorem os distúrbios ventilatórios obstrutivo do sono.

Devem ser feitos esforços para diminuir a resistência da via aérea superior (VAS), que acarretará numa pressão inspiratória negativa menor e, portanto, num menor risco de colapso. Os objetivos são:

Identificar processos alérgicos ou infecciosos crônicos de vias aéreas superiores;
Estimular a descontinuação do uso de tabaco, que desencadeia edema e disfunção de VAS, aumentando sua resistência ao fluxo;
3.Estimular a descontinuação de drogas que alteram a função das VAS:
Álcool e barbitúricos: desencorajar o consumo à noite, pois pioram ou precipitam distúrbios ventilatorios obstrutivo durante o sono;
Benzodiazepínicos: seu uso deve ser restrito a doenças que o requeiram como medicação de primeira linha;
Pré-anestésicos: não devem ser usados em pacientes com SAHOS, ou com suspeita clínica desta;
Narcóticos e anestésicos: quando seu uso for imprescindível, os pacientes devem ter monitorização da saturação de O2; caso ocorra apnéia ou hipopnéia,estas devem ser adequadamente tratadas com CPAP;
Hipotireoidismo: seu tratamento com redução de peso e do mixedema contribui para a restauração adequada das VAS;
Obesidade: esta reduz o tamanho, altera a geometria das VAS e diminui a capacidade pulmonar. Esforços devem ser feitos para que o paciente compreenda a necessidade de emagrecer. O tratamento deve basear-se inicialmente em dietas balanceadas, mudança no estilo de vida e suporte psicológico, além do encaminhamento para um endo-crinologista, quando necessário; e até cirurgia.
Refluxo gastroesofágico: identificação e tratamento;
Modificações posturais: evitar a posição supina. Orientar o paciente a costurar um bolso no pijama com zíper ou velcro e colocar uma bola de isopor (ou similar) de 10cm no interior do mesmo. Pode-se também orientar o paciente a manter a cabeceira da cama com 30 á 60º de inclinação;
Boa higiene do sono: inclui-se neste item as condições do quarto;
Reconhecimento e intervenção precoce em condições que possa iniciar ou piorar quadros de distúrbios ventilatórios obstrutivo do sono, como: siringomielia, siringobulbia, malformações da transição crânio-vertebral, neuropatias periféricas, e miopatias tratáveis, doenças da transição neuromuscular, etc.



CPAP
É a abreviação para continuous positive airway pressure, ou seja, sistema de pressão positiva contínua das Vias Aéreas. Foi desenvolvido pelo Dr. Sullian na Austrália nos anos 80.

O CPAP é um compessor mecânico, de ar regulável em diferentes níveis de pressão. Consiste em um aparelho compressor de ar, uma máscara nasal e uma mangueira para conectar a máscara e o compessor.

O BIPAP é uma modificação do CPAP tradicional e engloba um ajuste independente das pressões inspiratórias e expiratórias, sendo mais alta na inspiração e mais baixo na expiração.

Antes de o paciente iniciar o uso do CPAP ou BIPAP, o paciente deverá ser novamente avaliado através de polissonografia realizada em laboratório do sono durante a qual se utilizará o CPAP (Videopolissonografia para titulação de PAP), a fim de determinar a pressão mínima necessária para:

Eliminar eventos respiratórios (apnéia e hipopnéia);
Eliminar a dessaturação da oxihemoglobina;
Eliminar a limitação do fluxo respiratório;
Eliminar os microdespertares (criterio da ASDA);
O CPAP funciona melhor se o nariz estiver desobstruído. Possíveis alergias, desvios de septo obstrutivos ou outras condições nasais obstrutivas devem ser tratadas.

Se o paciente achar que o CPAP está desconfortável ou ineficiente, não deve simplesmente parar de usá-lo, mas discutir o assunto com o seu médico ou clinica de CPAP , que poderá ver fatores que falilitam a adesão ao CPAP. As principais causam de não-adesão ao CPAP/BIPAP são claustrofobia; obstrução ou irritação das vias aéreas superiores; associação com outras patologias do sono; desconforto ou irritação facial pela máscara ( deve ser adequada,bem ajustada e sem vazamentos ) e pressão do fluxo aéreo ou aerofagia. A educaçao prévia sobre a doença e o CPAP e seus efeitos é um dos fatores mais significativos na adesão ao tratamento, por isso o primeiro contato do paciente com o aparelho de pressão positiva realizado na videopolissonografia para titulação do mesmo , deve ser realizado com todo cuidado e eficiência.



Aparelhos Intrabucais
Os aparelhos intrabucais (AIB) são dispositivos inseridos na cavidade bucal, usados durante o sono, com o objetivo de prevenir que a língua entre em colapso com os tecidos moles da orofaringe.

Estes exercem sua efetividade através do aumento do espaço aéreo, levando uma posição mandibular estável e/ou ao avanço da língua, e possivelmente a mudança na atividade muscular.

A correta indicação e a instalação desses aparelhos devem ser feitas por um profissional de odontologia qualificado, com conhecimentos em Medicina do Sono e em disfunção têmporo-mandibular, oclusão e estruturas associadas.

Existem basicamente dois grupos de aparelhos: os dipositivos de retenção lingual e os avançadores mandibulares.




Tratamento Cirúrgico
Tem seu valor indiscutível devido aos seus vários resultado favoráveis, porém é necessário critérios cada vez mais rígido na sua indicação, pois fatores não anatômicos podem favorecer a recorrência do ronco e mesmo dos sintomas da apnéia do sono a longo prazo.

A ausência ou pouca relevância de alterações das vias aéreas superiores ou do esqueleto facial pedem cautela na indicação do tratamento cirúrgico. Quando a cirurgia está indicada ela pode variar desde uma correção de um desvio de septo até complexos procedimentos craniofaciais. Estes procedimentos podem ser combinados ou serem realizados por fases, tornando necessária a conscientização do paciente sobre a complexidade de seu problema, pois os resultados obtidos podem não atingir o ideal, tornando necessária a sua complementação com outros métodos não cirúrgicos.

Enfim muito se progrediu nos últimos anos para compreensão deste grave problema, porém muito ainda temos de caminhar para sua solução definitiva.




Eficácia do tratamento
Como medir a eficácia dos diversos tratamentos?

A eficácia é dada por vários fatores clínicos e laboratoriais já mencionados anteriormente, sendo importante avaliar a efetividade do tratamento a longo prazo. Sugerimos avaliar o paciente de acordo com os seguintes parâmetros:

Parâmetros laboratoriais através da videopolissonografia de seguimento pós-tratamento clínico ou cirúrgico.
Redução do IAH;
Redução dos microdespertares;
Melhora da dessaturação de oxihemoglobina;
Ausência de arritimia cardíaca;
Parâmetros clínicos:
Ausência de ronco ou redução significativa deste;
Melhora no grau de sonolência diurna excessiva;
Satisfação do paciente.




Síndrome da Apnéia/Hipopnéia Central do Sono
É caracterizada por episódios recorrentes de apnéia (parada respiratória maior que 10 segundos), na ausência de obstrução das vias aéreas superior durante o sono, e, que resulta em dessaturações (queda da oxigenação nos tecidos), despertares recorrentes e hipersonolência diurna, associada a desatenção, irritabilidade, fadiga física e mental, déficit de memória, alteração do humor...

Neste casos, ocorre uma cessação completa do esforço respiratório, bem como do fluxo aéreo nasal-oral. Tal quadro pode ser decorrente de lesões que comprometem o sistema nervoso (componentes sensorial e/ou motor), ou as vias responsáveis pelo controle respiratório; lesões autonômicas como Diabetes, Uremia Crônica (Insuficiência Renal), Poliomielite; Miastenia Gravis; Esclerose Lateral Amiotrófica, Miopatias, entre outras.
Para diagnóstico deste quadro há necessidade da realização de video-polissonografia de noite inteira, e, o tratamento, dirigido para o fator causal da mesma.






Síndrome do Aumento da Resistência das Vias Aéreas Superiores (RERA)
Caracteriza-se por uma anormalidade respiratória durante o sono, associado com hipersonolência diurna não justificável por qualquer outra causa, inclusive apnéia obstrutiva do sono. Neste quadro, o esforço respiratório aumentado resulta num índice de despertar maior que 10 eventos por hora de sono. Ocorre um estreitamento parcial do calibre da faringe durante o sono, associado com um aumento da pressão negativa intratorácica, acompanhada de esforços respiratórios aumentado e microdespertares.

Tal quadro é encontrado principalmente em indivíduos obesos, com aumento da circunferência cervical, roncadores, e, com preponderância acima dos 40 anos sendo, portanto, exacerbadas com o progresso da idade. Os sintomas clínicos são similares ao de Síndrome da Apnéia Obstrutiva do Sono, e, seu diagnóstico, confirmado através da polissonografia de noite inteira (índice de despertares maiores que 10/hora precedidos por aumento do esforço respiratório documentado pelo registro da pressão intra-esofágica na negativa na inspiração). O tratamento deve ser orientado pelo médico.

Fonte: neurosono.com.br